特定健診・保健指導

平成20年4月から、特定健診保健指導が行われることになりました。 健診項目に腹囲の測定が加わること以外にもさまざまな改革が行われます。 ここでは、特定健診・保健指導が何を目的としているのかを解説します。
(*本文は下の方にあります)


■「特定健診・保健指導」とは?

将来の医療費高騰を防止する目的で実施される

平成20年4月から『特定健診・保健指導』が始まり、 生活習慣病の予防を重視する政策がとられることになりました。 改革の主要なポイントは次のようにまとめられます。

@生活習慣病対策の数値目標を明確化
平成20年度に対して、平成27年度には糖尿病等の生活習慣病有病者・予備軍25%削減することを目標としている。

A健診・保健指導にメタボリックシンドローム(NetS)の概念を導入
健診後の保健指導を重視する。健診は自らの健康状態や生活習慣の課題に気づかせ、 生活習慣改善に向けた働きかけをする機会として位置づけられている。

B検査項目、標準化物質の検査方法、判定基準の標準化を推進する

C保険者(国保・健保等)に健診・保健指導を義務化する
対象者一人ひとりを把握し、健診受診、保健指導や受診勧奨を確実に行えることを目指す。 健診から医療への追跡も可能となり、治療中断者に対しても働きかけができる。 生活習慣病予防を徹底して疾病の発症を減らし、重症化を予防することにより医療費の適正化を図り、 保険財政を安定させることに寄与する。

なお、平成25年度から後期高齢者医療制度への支援金の加算・減算システムが開始されます。 特定健診・保健指導の実施により生活習慣病予防効果を上げた保険者には支援金の負担を減らし、 実施率が低い場合には負担を増やすという制度で、これにより、特定健診・保健指導の効果について より厳しい評価が求められることになると考えられます。


●制度改革の背景「生活習慣病の状況」

なぜメタボリックシンドロームに着目するか?

食生活の変化や運動不足などにより肥満者が増加し、糖尿病や心血管疾患発症が若年化しています。 特に男性においてその傾向が強く、「健康日本21中間評価」(厚生労働省、平成19年発表)においても、 肥満者の増加、朝食欠食者の増加、日常生活における歩数の減少など、 生活習慣の悪化とそれによる肥満者の増加が指摘されています。

わが国におけるメタボリックシンドロームの診断基準は、 平成17年4月に内科系8学会合同の委員会で策定されました。 これまでの循環器疾患予防健診では、糖尿病、脂質異常症、高血圧症等の早期発見が重要であるとの考え方から、 健康診査の判定も個別に定められていました。確かにこれらの検査値が悪い人ほど心血管疾患の発症率が高いのですが、 近年これらの程度があまり高度ではなくても、危険因子が重なることによって心血管疾患発症リスクが高まることが 報告されています。特に若年の心筋梗塞患発症者では、メタボリックシンドロームに起因する割合が高く、 個々の検査値による判定では「予備軍」として軽く扱われてしまう危険性があるのです。 またメタボリックシンドロームはインスリン抵抗性を背景とし、将来的に糖尿病の発症母体となる点でも注意が必要です。

一方、メタボリックシンドロームの定義は、内臓脂肪を減らすことによってアディポサイトカインの分泌動態の改善、 臨床検査データの改善、さらには長期的な糖尿病発症率を抑制することができるという、予防の考え方を示しています。 「個々の検査データの異常」の源流に「内臓脂肪の蓄積」がある対象者に対しては、まずは食事や運動などによって 減量を目指すという方針を示しているのです。日本人では体重の4%程度、3〜4kg程度の減量をまず目指すとよいと考えられます。 喫煙についてはメタボリックシンドロームの発症を促進する要因であること、 心血管疾患発症の重要なリスクファクターである点から、禁煙指導を徹底することも重要です。 特定健診・保健指導では内臓脂肪量と禁煙指導を組み合わせ、対象者の健康管理能力を高めることを目的とします。


●これまでの健診・保健指導の課題

自覚症状のない段階で、メタボリックシンドロームや糖尿病予備群を早期発見し、生活習慣の見直しを促す機会として、 毎年行う住民健診や職場健診は重要です。しかし、現行のシステムにはいくつかの課題があります。たとえば、

  • 市町村における基本健康診査(住民健診)の受診者は高齢者に偏っており、 生活習慣病予防が必要な対象者(より若年者)に対して、健診受診干渉が十分ではない。
  • 企業における労働安全衛生法の健診では、事後指導を受ける機会がない事業所が多い。
  • 健診事後指導として個々の検査異常の指摘はしているが、どのように対処すべきかについて受診者にわかりやすく 保健指導していない場合が少なくない。

以上をまとめると、健診という制度がありながら、生活習慣病の発症予防ができる段階での働きかけが弱かったと 言わざるを得ません。一方で、保健活動に熱心な企業や市町村、健診機関等による取り組み事例が多く報告されており、 このような予防活動を全国的に展開していく必要があると考えられます。 「標準的な健診・保健指導プログラム」は、先進的な保健指導を行っている実践者や研究者からのヒアリングをまとめて整理し、 これからの生活習慣病対策としてあり方を示したものです。 保健指導の質的向上ならびに量の拡大が求められるため、研修会の実施や指導教材、システム開発など、 保健指導を可能とする環境整備が急ピッチで進められているところです。


●健診・保健指導の流れ

@特定健診の実施
特定健診は、メタボリックシンドローム該当者及び予備群に相当する対象者を抽出する目的で実施されます。 そのため、基本的な健診の項目としては、腹囲の測定をはじめ、血圧、中性脂肪(トリグリセライド)、 HDLコレステロール、空腹時血糖など、メタボリックシンドロームを判定するために必要な検査項目を測定します。 空腹時血糖の補完的な役割としてHbA1cを、肥満症の判定のために腹囲のほかBMI値をチェックします。 そのほか、動脈硬化の独立した危険因子と考えられる検査項目(LDLコレステロール、喫煙)、 内臓脂肪型肥満と関連性が高い肝機能検査(GOT、GPT、γ-GTP)、腎障害を確認するための尿タンパクを 測定することとなっています。喫煙歴や服薬の状況を確認する「標準的な質問票」も同時に行います。 必要がある人には、心電図、眼底検査、貧血検査を追加して行うことがあります。 健診の結果、全ての人に対して「情報提供」を行います。

A保健指導対象者の選定・階層
健診結果や質問票に基づき、生活習慣の改善の必要性に応じて対象者を階層化し、 「動機づけ支援」「積極的支援」等の保健指導へと円滑につなげていきます。 階層化された対象者が多すぎて、全てを実施することが困難であると考えられる場合には、 医療保険者ごとにさらに優先順位を考慮する場合があります。 生活習慣病のリスク数だけでなく、たとえば若年層に重点を置いて支援をする、 前年のデータと比較して悪化が目立つ例を優先するなど、その集団にあった方法で実行されます。

B保健指導
階層化された対象者に、適切な保健指導が行われます。 メタボリックシンドローム予備群など、生活習慣改善の必要性が高い対象者については、 対象者が自らの生活習慣を振り返り、行動目標をたてることができるよう「動機づけ支援」を行います。 内臓脂肪増加と検査データの悪化との関係について理解を深め、体重が増加してきた背景を考え、 すぐに実行できる行動目標を立てていきます。 メタボリックシンドロームに該当すると判定された人に対しては、行動目標の達成を支援し、 確実な行動変容を目指す「積極的支援」を行います。 内臓脂肪減量のための行動目標をどのように実現し、継続するのか、その支援法について具体的に計画し、 その実行を支援します。 3〜6ヶ月の一定期間、個別面接・グループワーク・実技・実習・IT活用などの支援方法を組み合わせ、 新たな生活習慣の獲得と健康状態の回復を目指すことになります。